Варианты недостаточности передней брюшной стенки

Основные характеристики «идеального» живота: 

• плотная подтянутая боковая поверхность туловища и области паха с глубоко очерченной втянутой талией
• центрально расположенные ткани не напряжены и имеют мягкую выпуклость в подчревной и мягкую вогнутость в надчревной областях
• в надчревной зоне между краями прямых мышц живота имеется срединный желобок

Основными компонентами послеродовой деформации передней брюшной стенки являются:

• избыток подкожной жировой клетчатки и (или) кожи
• расслабленность (перерастянутость) мышечно-фасциальной системы
• растяжения кожи и (или) послеоперационные рубцы

Значительное увеличение объема содержимого брюшной полости во время беременности приводит к вертикальному и горизонтальному перерастяжению мышечно-фасциального слоя, возникновению диастаза прямых мышц и растяжению кожи.

В последующем все эти изменения подвергаются обратному развитию, но в далеко не полной мере. В значительной степени выраженность окончательных изменений тканей зависит от размеров плодного мешка и индивидуальной растяжимости (сократимости) тканей.

Основными показателями анатомо - функциональной недостаточности передней брюшной стенки являются:

• наличие и степень птоза мягких тканей

Наличие птоза мягких тканей оценивают при вертикальном положении туловища пациента. Выделяют четыре группы пациентов с различной степенью выраженности птоза мягких тканей передней брюшной стенки.

1-я группа: пациенты с умеренным растяжением кожи передней брюшной стенки прежде всего в подчревной зоне без образования «фартука». В этом случае показания к операции возникают в основном при наличии полос растяжения кожи (striae gravidarum)

2-я группа: наличие в низу живота небольшой и еще не отвисающей кожно-жировой складки (почти «фартук») в сочетании с дряблостью кожи в надчревной и подчревной зонах. 

3-я группа: пациенты имеют «фартук» шириной до 10 см, который располагается в пределах передней брюшной стенки с переходом на боковые поверхности туловища

4-я группа: ширина «фартука» превышает 10 см, кожно-жировая складка распространяется на поясничную область и сочетается со складками на задненаружных поверхностях грудной клетки

В 3-й и 4-й группах пациентов показания к абдоминопластике очевидны, а вариант операции определяют с учетом всей совокупности обстоятельств

• толщина подкожного жирового слоя

является важным показателем, во многом определяющим риск развития сером и других осложнений в связи с тем, что подкожная жировая клетчатка весьма чувствительна к любой, в том числе к операционной травме.

Наиболее часто встречаются следующие варианты расположения жировой ткани на передней брюшной стенке:

• относительно равномерное;
• с преобладанием жировых отложений в боковых отделах туловища с переходом на фланки;
• с концентрацией в центральной зоне по ходу прямых мышц живота.

При минимальной толщине подкожной жировой клетчатки (менее 2 см) риск развития серомы минимален. При умеренной толщине (2—5 см) вероятность развития серомы повышается. При значительной толщине подкожного жирового слоя (более 5 см) риск развития серомы значителен, а эстетические результаты операции ухудшаются. В этой ситуации возникают показания к проведению предварительной липосакции передней брюшной стенки.

• степень расхождения прямых мышц живота

Выделяют несколько степеней расхождениядения прямых мышц живота.

При незначительной степени дупликатура апоневроза не нужна или может быть образована на участке шириной до 5 см.

При умеренном расхождении прямых мышц формируют дупликатуру участка апоневроза шириной 5—10 см, а при значительном — на участке шириной более 10 см.

В последнем случае при сочетании значительного расхождения прямых мышц живота со значительной толщиной подкожной жировой клетчатки и глубоким расположением пупка могут возникнуть показания к удалению последнего.

• состояние кожи (дряблость, наличие растяжений кожи и послеоперационных рубцов)

Данный показатель может стать основанием для проведения операции при наличии полос растяжения. При расположении последних преимущественно в подчревной зоне их основная часть может быть удалена в ходе абдоминопластики.

• наличие пупочной грыжи, грыжи белой линии живота и др.

возможно при любой степени анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки и может значительно усложнить операцию.