Информированное согласие на брахиопластику

Информированное согласие

на брахиопластику

1. Я разрешаю доктору ___________________________________ и его ассистентам выполнить следующую хирургическую операцию: БРАХИОПЛАСТИКУ обеих верхних конечностей (“лифтинг обеих рук”).
2. Я получил(а) полную информацию относительно данного хирургического вмешательства
3. Я признаю, что в течение операции, анестезии или в послеоперационном периоде, непредвиденные обстоятельства могут потребовать дополнительных процедур. По этой причине Я уполномочиваю вышеупомянутого врача и его помощников в рамках их профессиональной компетенции осуществить необходимые и желательные процедуры. Полномочия, предоставленные согласно этому параграфу должны включать все состояния, которые требуют лечения и не известны моему врачу ко времени начала процедуры.
4. Я соглашаюсь на применение таких анестезирующих средств, которые необходимы или желательны. Я понимаю, что все формы анестезии имеют определенный риск и возможность осложнений.
5. Я признаю, что не существует гарантии полного соответствия ожидаемых результатов  и результатов, которые могут быть получены в результате операции.
6. Я соглашаюсь быть сфотографированным(ой) до операции, в течение неё и после, в медицинских, научных или образовательных целях при условии, если идентичность  полученных материалов и моей личности останется конфиденциальной.
7. Я даю право распоряжаться врачу удаленными во время операции тканями или медицинскими устройствами.
8. Я соглашаюсь на использование препаратов крови, если мой хирург сочтет это необходимым, и я знаю, что есть потенциальные риски для моего здоровья с их использованием.
9. Я понимаю, что проведение повторных или дополнительных процедур потребует дополнительных расходов.
10. Я понимаю, что у меня есть выбор, в том числе и выбор в пользу отказа от операции.
11. Я удостоверяю, что я получила исчерпывающую информацию относительно предстоящей операции, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и я понимаю:

• в чем заключается вышеупомянутая операция (брахиопластика), которая будет выполнена;
• что могут быть альтернативные процедуры и методы коррекции;
• что нельзя полностью исключить риск осложнений операции.

Я ПОДТВЕРЖДАЮ СВОЁ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ МНЕ ОПЕРАЦИИ БРАХИОПЛАСТИКА.

Пациент Ф.И.О. (полностью)____________________________________________

Дата ___________________________