Цель данного документа - предоставить пациенту до подтверждения им согласия на операцию полную информацию об особенностях послеоперационного периода и осложнениях, которые могут возникать при данном виде лечения.
Я,______________________________________________________________________________________
подтверждаю свое согласие на проведение операции по устранению гинекомастии (доброкачественного увеличения грудных желез у мужчин) хирургом Маркушиным Александром Александровичем и его ассистентами.
1. Я подтверждаю, что получил исчерпывающую информацию о ходе хирургического вмешательства, особенностях послеоперационного периода, возможных опасностях и осложнениях, а также возможных альтернативных методах лечения
2. Я сообщил врачу обо всех перенесенных и имеющихся у меня хронических заболеваниях и мне неизвестно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме _____________________________________________________________
3. Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:
а) в результате операции в зависимости от доступа на коже в подмышечной ямке или в области ареолы остается рубец; и, несмотря на то, что все будет сделано для того, чтобы он был незаметным, рубец остается видимым при внимательном рассмотрении;
б) отек тканей и изменение цвета кожи в области операции могут сохраняться в течение нескольких недель;
в) в течение нескольких месяцев после операции может сохраняться зона сниженной чувствительности в области ареолы; в последующем чувствительность медленно улучшается.
4. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:
а) под кожей груди могут скапливаться кровь и тканевая жидкость, которые требуют удаления путем повторных пункций; вероятность этого повышается у пациентов с высоким давлением крови;
б) под кожей могут образовываться уплотнения, которые постепенно рассасываются, иногда в течение нескольких месяцев;
в) возможны стойкие неровности в области ареолы, деформации соска, устранить которые можно повторной операцией;
5. Я понимаю, что две половины человеческого лица всегда имеют различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции.
Также было объяснено, что медицина не является точной наукой, поэтому никаких гарантий по поводу абсолютного избавления от данной патологии мне обещано не было.
Своей подписью я подтверждаю, что врачом дана исчерпывающая информация по поводу предстоящей операции по устранению гинекомастии (доброкачественного увеличения грудных желез у мужчин) и ее последствиях, полностью понимаю назначение данного документа, ознакомлен со стоимостью процедуры и даю полное согласие на ее проведение.
Ознакомил врач ___________________________
Пациент _________________________________
Краснодар
Клиника "Шале Санте"
ул.Красных Партизан, 238