Информированное согласие на гинекомастию

Информированное согласие

на операцию по устранению гинекомастии

Цель данного документа - предоставить пациенту до подтверждения им согласия на операцию полную информацию об особенностях послеоперационного периода и осложнениях, которые могут возникать при данном виде лечения.

Я,______________________________________________________________________________________

подтверждаю свое согласие на проведение операции по устранению гинекомастии (доброкачественного увеличения грудных желез у мужчин)  хирургом Маркушиным Александром Александровичем  и его ассистентами.

1. Я подтверждаю, что получил исчерпывающую информацию о ходе хирургического вмешательства, особенностях послеоперационного периода, возможных опасностях и осложнениях, а также возможных альтернативных методах лечения

2. Я сообщил врачу обо всех перенесенных и имеющихся у меня хронических заболеваниях и мне неизвестно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме _____________________________________________________________

3. Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях  послеоперационного периода:

а)  в результате операции в зависимости от доступа на коже в подмышечной ямке или в области ареолы остается рубец; и, несмотря на то, что все будет сделано для того, чтобы он был незаметным, рубец остается видимым при внимательном рассмотрении;

б)  отек тканей и изменение цвета кожи в области операции могут сохраняться в течение нескольких недель;

в)  в течение нескольких месяцев после операции может сохраняться зона сниженной чувствительности в области ареолы; в последующем чувствительность медленно улучшается.

4. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:

а)  под кожей груди могут скапливаться кровь и тканевая жидкость, которые требуют удаления путем повторных пункций; вероятность этого повышается у пациентов с высоким давлением крови;

б)  под кожей могут образовываться уплотнения, которые постепенно рассасываются, иногда в течение нескольких месяцев;

в)  возможны стойкие неровности в области ареолы, деформации соска, устранить которые можно повторной операцией;

5. Я понимаю, что две половины человеческого лица всегда имеют различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции.

Также было объяснено, что медицина не является точной наукой, поэтому никаких гарантий по поводу абсолютного избавления от данной патологии мне обещано не было.

Своей подписью я подтверждаю, что врачом дана исчерпывающая информация по поводу предстоящей операции по устранению гинекомастии (доброкачественного увеличения грудных желез у мужчин) и ее последствиях, полностью понимаю назначение данного документа, ознакомлен со стоимостью процедуры и даю полное согласие на ее проведение.

Ознакомил врач ___________________________

Пациент _________________________________