Информированное согласие на круропластику

Информированное согласие пациента на операцию

увеличения голеней с помощью эндопротезов (круропластику)

Данное соглашение является подтверждением того, что пациенту перед проведением операции дана полная информация о предстоящем методе лечения, его возможных осложнениях, положительных и отрицательных сторонах наряду с другими подобными методами лечения.

Я,_________________________________________________________

подтверждаю свое согласие на проведение операции увеличения голеней с помощью эндопротезов хирургом __________________________________________________ и его ассистентами.

1. Я подтверждаю, что получил(а) исчерпывающую информацию о ходе хирургического вмешательства, особенностях послеоперационного периода, возможных опасностях и осложнениях, а также возможных альтернативных методах лечения.
2. Я сообщил(а) врачу обо всех перенесенных и  имеющихся  у меня хронических заболеваниях  и мне неизвестно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме______________ 
3. Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:

• форма голеней зависит от многих факторов, и операция, как правило, не может привести к созданию идеальной формы;
• операция направлена на увеличение голени и устранение ложной кривизны ног в виде не смыкания икр при плотном сближении стоп;
• многолетними исследованиями доказан, что материал, помещаемый в ткани для увеличения голеней, не вызывает   со   временем   злокачественного   роста   тканей   или   увеличения   частоты   развития   других заболеваний
• для установки имплантатов делают горизонтальный разрез длиной около 4 см в подколенной ямке, который в дальнейшем практически не видим; однако качество послеоперационного рубца не может быть в полной мере предсказано, так как процессы формирования рубцов индивидуальны.

4. Я  предупрежден(а),  что  после операции  возможно  развитие любых  общехирургических  осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также последующих осложнений, характерных для данной операции:

• у некоторых пациентов края имплантатов могут быть оказаться заметными  на  глаз или на ощупь, особенно, если слой мягки тканей, покрывающих имплантат, тонкий;
• возможна временная отечность в области голеностопного сустава и стопы на период заживления;
• у лиц старшего возраста операция может провоцировать проблемы крово- и лимфообращения в ногах, инфекционные осложнения;
• возможно временное или стойкое снижение кожной чувствительности на небольшом участке кожи ниже разреза.

5. Я понимаю, что две половины человеческого тела всегда имеют некоторые различия в форме и размерах и каждая часть тела отдельно отличаются своими индивидуальными особенностями,  и  эти  различия остаются после операции.

Так же было объяснено, что медицина не является точной наукой, поэтому никаких гарантий по поводу абсолютного избавления от данной патологии мне обещано не было.

Своей подписью я подтверждаю, что врачом дана исчерпывающая информация по поводу предстоящей операции увеличения голеней с помощью эндопротезов и ее последствиях, полностью понимаю назначение данного документа, ознакомлен(а) со стоимостью процедуры и даю полное согласие на ее проведение.

Ознакомил врач _____________  

Пациент  ___________________