Информированное согласие на глютеопластику

Информированное согласие пациента

на операцию увеличения ягодиц с помощью эндопротезов

Данное соглашение является подтверждением того, что пациенту перед проведением операции дана полная информация о предстоящем методе лечения, его возможных осложнениях, положительных и отрицательных сторонах наряду с другими подобными методами лечения.

Я,___________________________________ подтверждаю свое согласие на проведение операции увеличения ягодиц с помощью эндопротезов хирургом _______________________________________________________  и его ассистентами.

1. Я подтверждаю, что получил(а) исчерпывающую информацию о ходе хирургического вмешательства, особенностях послеоперационного периода, возможных опасностях и осложнениях, а также возможных альтернативных методах лечения.
2. Я сообщил(а) врачу обо всех перенесенных и имеющихся у меня хронических заболеваниях и мне неизвестно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме________________________
3. Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:

• форма ягодиц зависит от многих факторов, и операция, как правило, не может привести к созданию идеальной формы; имплантанты устанавливаются под большую ягодичную мышцу и коррекции подлежат только верхние части ягодиц;
• операция направлена на увеличение ягодиц, однако ее отдаленные результаты зависят от многих факторов и не могут быть заранее определены на много лет вперед;
• многолетними исследованиями доказан, что материал, помещаемый в ткани для увеличения ягодиц, не вызывает со временем злокачественного роста тканей или увеличения частоты развития других заболеваний
• для установки имплантантов делают вертикальный разрез длиной около 5 см над копчиком, который является продолжением межъягодичной складки, и в дальнейшем практически не видим; однако качество послеоперационного рубца не может быть в полной мере предсказано, так как процессы формирования рубцов индивидуальны.

        4.Я предупрежден(а), что после операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также последующих осложнений, характерных для данной операции:

• у некоторых пациентов с тонким кожно-жировым слоем в зоне имплантации могут быть заметны края протезов, возможно появление неэстетичного двойного контура при значительном провисании нижней части ягодиц;
• риск ассиметрии ягодиц увеличивается при наличии исходной ассиметрии в строении костей таза, при сколиозе, разном положении подъягодичных складок, а также в результате смещения имплантантов послеоперационном периоде при нарушении режима ограниченной физической активности и ношения компрессионного белья;
• возможно скопление тканевой жидкости в зоне отслойки кожи в области крестца, которое устраняется путем повторных пункций;
• необходимо помнить об исключении любых инъекций в область ягодиц.

        5. Я понимаю, что две половины человеческого тела всегда имеют некоторые различия в форме и размерах и каждая часть тела отдельно отличаются своими индивидуальными особенностями, и эти различия остаются после операции.

Так же было объяснено, что медицина не является точной наукой, поэтому никаких гарантий по поводу абсолютного избавления от данной патологии мне обещано не было.

Своей подписью я подтверждаю, что врачом дана исчерпывающая информация по поводу предстоящей операции увеличения ягодиц с помощью эндопротезов и ее последствиях, полностью понимаю назначение данного документа, ознакомлен(а) со стоимостью процедуры и даю полное согласие на ее проведение.

Ознакомил врач_________________________________

Пациент _______________________________________